ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ

ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ

articular cartilage:  Αρθρικός χόνδρος που καλύπτει τις τελικές επιφάνειες των οστών στις αρθρώσεις.


Ο αρθρικός χόνδρος ή υαλοειδής χόνδρος καλύπτει τις αρθρικές επιφάνειες και αποτελεί μια λεία και στιλπνή κατασκευή. Η κίνηση των αρθρώσεων οφείλεται στις ιδιαίτερες ιδιότητες του χόνδρου όπως ο εξαιρετικά χαμηλός δείκτης τριβής καθώς και η ικανότητα της σωστής κατανομής των φορτίων που δέχεται.
Ο αρθρικός χόνδρος αποτελείται από χονδροκύτταρα τα οποία παράγουν μεγάλες ποσότητες κολλαγόνου τύπου ΙΙ, τα οποία βρίσκονται σε περιβάλλον με προτεογλυκάνες και ίνες ελαστίνης. Οι τύπου των χόνδρων που συναντώνται στο ανθρώπινο σώμα είναι τριών ειδών και αυτό καθορίζεται από την αναλογία των προαναφερθέντων συστατικών του.
Ο χόνδρος δεν περιέχει αιμοφόρα αγγεία και η διατροφή των χονδροκυττάρων γίνεται μέσω της διάχυσης των θρεπτικών συστατικών που συναντώνται μέσα στην άρθρωση.
Η αναγεννητική του ικανότητα σε σχέση με τους άλλους ιστούς είναι εξαιρετικά χαμηλή.
 

ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ

Οι βλάβες του αρθρικού χόνδρου στον πληθυσμό είναι αποτέλεσμα μεγάλων φορτίων που ασκούνται οξέως ή σε χρόνια βάση στην άρθρωση και συνδέονται κυρίως με αθλήματα έντονης σωματικής δραστηριότητας. Οι βλάβες αυτές διαθέτουν χαμηλό δυναμικό επούλωσης και το εναπομείναν κενό του χόνδρου στην άρθρωση δημιουργεί συμπτώματα πόνου, οιδήματος καθώς και μηχανική εμπλοκή και οδηγούν συνήθως στην απόσυρση του ατόμου από τις σωματικές δραστηριότητες.

Αν η βλάβη του χόνδρου παραμείνει δίχως θεραπεία θα οδηγήσει σε χρόνια εκφύλιση της άρθρωσης – πρόωρη οστεοαρθρίτιδα- και ανάπτυξη δυσλειτουργίας.
Πρόσφατα αναπτύχθηκαν και τελειοποιήθηκαν πολλές χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση των βλαβών του χόνδρου οι οποίες δίνουν σημαντική λύση στην ομαλή εξέλιξη και πορεία της υγείας του ασθενούς.
 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Οι ασθενείς με τοπικές βλάβες του αρθρικού χόνδρου συνήθως αναφέρουν πόνο στο σημείο που υπάρχει το πρόβλημα. Η σωματική δραστηριότητα μπορεί να επιδεινώσει το άλγος και να εμφανιστεί και οίδημα στην πάσχουσα άρθρωση.
Κατά τη ψηλάφηση μπορεί να διαπιστωθεί συλλογή υγρού ενδαρθρικά καθώς και αύξηση της θερμοκρασίας η οποία οφείλετε στην φλεγμονώδη διαδικασία.

Το εύρος κίνησης της άρθρωσης μπορεί να είναι εντελώς φυσιολογικό ειδικά στα πρώτα στάδια της πάθησης. Παρεμπόδιση της κίνησης και εμπλοκή της άρθρωσης μπορεί να εμφανιστεί σε περίπτωση που το κομμάτι του χόνδρου έχει αποσπαστεί και βρίσκεται ως ελεύθερο σώμα μέσα στην άρθρωση.
 

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Η ακτινογραφία της άρθρωσης είναι η πρώτη εξέταση που γίνεται. Στα κάτω άκρα η λήψη γίνεται με τον ασθενή στην όρθια στάση ώστε το βάρος του σώματος να αναδείξει τον ανατομικό και μηχανικό άξονα του κάτω άκρου.

Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την διερεύνηση των βλαβών του χόνδρου ειδικά σε περίπτωση που ο απλός ακτινολογικός έλεγχος είναι φυσιλογικός. Με την εξέταση αυτή αξιολογείται η έκταση αλλά και το βάθος της βλάβης, παράγοντες που θα καθορίσουν και την επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου.


Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Αρθροσκοπικής Χειρουργικής& Αθλητικών Κακώσεων ESSKA, Γενεύη, Ελβετία 2012.  Παρουσίαση περιστατικών που αντιμετωπίστηκαν με χονδροκύτταρα σε συνδυασμό με διορθωτική οστεοτομία κνήμης ή μηριαίου.

ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ: 

ΤΑ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΤΟΥ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ

ΤΑ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΤΟΥ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ


Η θεραπεία με αυτόλογα (δηλαδή του ίδιου του ασθενούς) βλαστοκύτταρα αντιπροσωπεύει μια υποσχόμενη νέα προοπτική στον ταχέως εξελισσόμενο τομέα της αναγεννητικής ιατρικής και αποτελεί σήμερα την καλύτερη εναλλακτική μέθοδο για την αναγέννηση των ιστών. Τα βλαστοκύτταρα αποτελούν πρόδρομες μορφές όλων των κυττάρων του ανθρώπινου σώματος και κάτω από κατάλληλες συνθήκες μπορούν να μετατραπούν σε χονδροκύτταρα επιδιορθώνοντας με τον τρόπο αυτό τα ελλείμματα του αρθρικού χόνδρου που προέρχονται από τραυματισμό της άρθρωσης ή λόγω της διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Οι ασθενείς με οξείες τραυματικές βλάβες του αρθρικού χόνδρου αντιμετωπίζονται άμεσα. Στις περισσότερες περιπτώσεις συνοδεύονται και με συνδεσμικές βλάβες της άρθρωσης οι οποίες πρέπει να περιλαμβάνονται στο θεραπευτικό πλάνο.

Ασθενείς με χρόνιες ή εκφυλιστικές βλάβες του χόνδρου αρχικά αντιμετωπίζονται συντηρητικά για τουλάχιστον 12 εβδομάδες. Η θεραπεία περιλαμβάνει αλλαγή των δραστηριοτήτων του ατόμου με περιορισμό αυτών, φυσικοθεραπεία, φαρμακευτική αγωγή (αντιφλεγμονώδη φάρμακα, χονδροπροστατευτικά φάρμακα, ενδαρθρικές ενέσεις υαλουρονικού οξέως).
Αν η συντηρητική αγωγή δεν αποδώσει τότε η λύση είναι η χειρουργική αντιμετώπιση.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

ΧΕΙΡΟΥΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η Ορθοπαιδική χειρουργική έφτασε σήμερα να διαθέτει πολλές θεραπευτικές μεθόδους για την αντιμετώπιση των χόνδρινων βλαβών στις αρθρώσεις.

Τα πλεονεκτήματα της αρθροσκοπικής αντιμετώπισης συνοψίζονται:

  • Οριστική θεραπεία
  • Γρήγορη κινητοποίηση μετά τη χειρουργική επέμβαση
  • Πρόληψη της εκτεταμένης φθοράς της άρθρωσης που προκαλεί η νόσος αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά.
  • Ταχεία επιστροφή στις καθημερινές και αθλητικές δραστηριότητες.

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ + ΤΕΧΝΙΚΗ AMIC

Η τεχνική των μικροκαταγμάτων σε Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα σε άνδρα 40 ετών.

Σχηματική τεχνική θεραπείας των βλαβών του αρθρικού χόνδρου με μικροκατάγματα και επίθεμα κολλαγόνου AMIC technique

Η μέθοδος των μικροκαταγμάτων σε συνδυασμό με την εφαρμογή ειδικού υποστρώματος κολλαγόνου (μέθοδος ΑΜΙC)


Βλάβη του αρθρικού χόνδρου της επιγονατίδας στο κέντρο αυτής και στο κάτω πόλο.  Ο παθολογικός άρθρικός χόνδρος διακρίνεται ως προεξέχων.


Απόξεση της εστίας της βλάβης ως το υποχόνδριο οστούν.  Ο παθολογικός χόνδρος αφαιρείται πλήρως.

Η εστία της βλάβης του αρθικού χόνδρου

Εφαρμογή της μεμβράνης του κολλαγόνου στην εστία της βλάβης.  Πλήρης κάλυψη του κενού στην επιγονατίδα


Εφαρμογή αυτόλογων βλαστοκυττάρων (από το μυελό των οστών), με συγκολλητική ουσία ινικής πάνω από το ένθεμα του κολλαγόνου.


Γυναίκα 59 ετών με βλάβη τελικού σταδίου στον αρθρικό χόνδρο της επιγονατίδας πριν και δύο χρόνια μετά την επέμβαση με αυτόλογα βλαστοκύτταρα από τον μυελό των οστών και μεμβράνη κολλαγόνου (AMIC technique)

Η ίδια ασθενής.  Το κόκκινο βέλος δείχνει το σημείο της βλάβης του αρθρικού χόνδρου πριν την επέμβαση και το πράσινο βέλος δείχνει το ίδιο σημείο σε πλήρη ίαση δύο έτη μετά τη χειρουργική επέμβαση


Η ίδια ασθενής.

Η τεχνική των μικροκαταγμάτων θεωρείται η πρώτη θεραπευτική προσέγγιση των βλαβών του χόνδρου που αφορά σε βλάβη ολικού πάχους αυτού. Η έκταση της βλάβης δεν πρέπει να ξεπερνά 3–4 τετ. εκ. να είναι μεμονωμένη και ο υπόλοιπος αρθρικός χόνδρος της άρθρωσης να είναι δίχως σημαντικές φθορές. Ενδείκνυται σε νέους και δραστήριους ασθενείς.

Σε μεγαλύτερους ανθρώπους η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοστεί και σε μεγαλύτερης έκτασης βλάβες του αρθρικού χόνδρου.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Η παγοθεραπεία ανακουφίζει τον μετεγχειρητικό πόνο για τις πρώτες 7 ημέρες.
Η βάδιση επιτρέπεται με την υποβοήθηση βακτηριών (10% του σωματικού βάρους πατάει ο ασθενής) τις πρώτες 6-8 εβδομάδες. Μετά το πέρας του χρονικού αυτού διαστήματος επιτρέπεται η πλήρης φόρτιση του χειρουργημένου σκέλους. Ασθενείς με βλάβες έκτασης μικρότερης του ενός τετ.εκ. μπορεί να το φορτίσει πλήρως και νωρίτερα από τις 6 εβδομάδες.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΩΝ ΑΛΛΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ

Το οστεοχόνδρινα αλλομοσχεύματα (μοσχεύματα που λαμβάνονται από πτωματικό δότη), έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στην αντιμετώπιση των οστεοχόνδρινων βλαβών που οφείλονται σε οξύ τραυματισμό, διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα, και οστεονέκρωση.

Οι ενδείξεις της εφαρμογής της μεθόδου είναι:

  • Μεμονωμένη συμπτωματική βλάβη στον μηριαίο κόνδυλο, το κνημιαίο πλατών, μηριαία τροχιλία ή την επιγονατίδα.
  • Η Ηλικία του ασθενούς να μην υπερβαίνει τα 50 έτη
  • Η διάμετρος της βλάβης να είναι από 15 έως 35 χιλιοστά.

Οι ασθενείς που πάσχουν από αρθρίτιδες φλεγμονώδους αιτιολογίας (ρευματοειδής αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα), καθώς επίσης και άνθρωποι με παχυσαρκία δεν αποτελούν κατάλληλοι υποψήφιοι για την εφαρμογή της μεθόδου.

ΑΥΤΟΛΟΓΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΧΟΝΔΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ Η ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

Η μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων αποτέλεσε τα τελευταία χρόνια μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις στο χώρο της οθροπαιδικής και συνεχώς αποδεικνύει ότι αποτελεί μια μέθοδο υποσχόμενη για την αναδημιουργία χόνδρου (hyaline-like cartilage), που μιμίται τις εμβιομηχανικές και φυσικές ιδιότητες του υαλοειδούς χόνδρου.

Η επιλογή των ασθενών:

• Με επίμονη συμπτωματολογία (πόνος, δυσλειτουργία).

• Ηλικίες από 15-55 ετών.

• Τα ελλείμματα του χόνδρου δεν πρέπει να οφείλονται σε οστεοαρθρίτιδα ή ρευματοειδή αρθρίτιδα και η έκταση της βλάβης να είναι μεταξύ 2-12 τετ.εκ.

• Μεμονωμένη ή και πολυεστιακή βλάβη του αρθρικού χόνδρου.

• Στις περιπτώσεις εκείνες με διαταραχές του κνημομηριαίου άξονα (ραιβότητα ή βλαισότητα του γόνατος), η μεταμόσχευση πρέπει να συνοδευτεί και με τη κατάλληλη οστεοτομία διόρθρωσης στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, για βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων του ασθενούς.

Η διαδικασία της μεταμόσχευσης των χονδροκυττάρων περιλαμβάνει δύο στάδια.

1ο Στάδιο: Αρθροσκοπική λήψη χονδροκυττάρων (200-500mg) από τον ίδιο τον ασθενή και αποστολή αυτών για καλλιέργεια σε εξειδικευμένο κέντρο στο εξωτερικό. Η καλλιέργεια των χονδροκυττάρων γίνεται με ειδικές τεχνικές και χρειάζεται 4-5 εβδομάδες.

2ο Στάδιο: Αρθροσκοπική τοποθέτηση των καλλιεργημένων αυτομοσχευμάτων ή τοποθέτησή τους με διάνοιξη της άρθρωσης με μικρή τομή αναλόγως το σημείο του ελλείμματος και της έκτασης αυτού (mini open operation).

Μετά τη φάση αυτή ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα αποκατάστασης της άρθρωσης που διαρκεί από 6-12 εβδομάδες. Μετά το πέρας 6-12 μηνών θα επέλθει η ωρίμανση του νέου χόνδρου και θα δώσει τη δυνατότητα πλέον στον ασθενή να επιστρέψει πλήρως στις δραστηριότητές του.


Η χόνδρινη βλάβη έχει καθαριστεί και είναι έτοιμη να δεχθεί το αυτόλογο μόσχευμα χονδροκυττάρων.


Η καλλιέργεια των χονδροκυττάρων σε ειδικό φιλμ.


Μορφοποίηση των καλλιεργημένων χονδροκυττάρων για την ακριβή τοποθέτησή των στο έλλειμμα της άρθρωσης.


Τα χονδροκύτταρα είναι έτοιμα προς μεταμόσχευση.


Τα καλλιεργημένα χονδροκύτταρα έχουν τοποθετηθεί  και έχουν καλύψει το χόνδρινο έλλειμμα.


Εκτεταμένη βλάβη του αρθρικού χόνδρου.  Προετοιμασία της χόνδρινης βλάβης του μηριαίου κονδύλου.


Τοποθέτηση των καλλιεργημένων χονδροκυττάρων.

Τα πλεονεκτήματα της μεταμόσχευσης των αυτόλογων χονδροκυττάρων είναι:

• Η χειρουργική επέμβαση διαρκεί περίπου 30-45 λεπτά και μπορεί να γίνει με αρθροσκοπική ή ανοιχτή μέθοδο με πολύ μικρή χειρουργική τομή (mini open). Αυτό σημαίνει αμέσως ότι και η χρονική διάρκεια της αναισθησίας θα είναι μικρότερη.

• Εφαρμόζεται και σε οστεοχόνδρινα ελλείμματα >2 τετραγωνικών εκατοστών ενώ άλλες μέθοδοι δεν μπορούν να καλύψουν μεγάλα κενά στον αρθρικό χόνδρο.

• Μικρότερο διάστημα παραμονής στο Νοσοκομείο

• Μικρότερη περίοδος φαρμακευτικής μετεγχειρητικής αγωγής

• Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι πολύ λιγότερος σε σύγκριση με άλλες παρεμβατικότερες μεθόδους.

• Το χρονικό διάστημα για την αποκατάσταση της άρθρωσης του ασθενούς είναι πολύ μικρότερο το οποίο σημαίνει ότι ο ασθενής θα επιστρέψει πολύ γρήγορα στις καθημερινές του ασχολίες επαγγελματικές ή αθλητικές.

• Εφαρμόζεται και σε εφήβους σε αντίθεση με άλλες θεραπευτικές μεθόδους οι οποίες δεν ενδείκνυνται σε νέα άτομα.

Η μέθοδος αρχικά εφαρμόστηκε στην άρθρωση του γόνατος, σταδιακά περιελήφθει και η άρθρωση της ποδοκνημικής και σήμερα μπορεί να εφαρμοστεί στις περισσότερες αρθρώσεις του σώματος.

Μελέτες που έχουν λάβει χώρα σε παγκόσμια κλίμακα αναδεικνύουν τη θεραπευτική αυτή μέθοδο αντιμετώπισης των οστεοχόνδρινων ελλειμμάτων ως αποτελεσματική και σήμερα εφαρμόζεται σε όλες τις εξελιγμένες χώρες στο κόσμο.

Η σωστή επιλογή των ασθενών καθώς η ακριβής προεγχειρητική αξιολόγηση αυτών, και η συμόρφωση τους στο μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης, αποτελούν αναμφίβολα τους παράγοντες επιτυχίας της σύγχρονης θεραπευτικής αυτής μεθόδου.

Το έλλειμμα του χόνδρου έχει καλυφθεί με τα καλλιεργημένα χονδροκύτταρα.

Η διαδικασία έχει τελειώσει.  Η κίνηση του γόνατος είναι φυσιολογική.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Μετά την επέμβαση της αυτόλογης μεταμόσχευσης των χονδροκυττάρων ο ασθενής δεν πατά το χειρουργημένο κάτω άκρο για τις πρώτες 6 μετεγχειρητικές εβδομάδες. Η χρήση βακτηριών είναι απαραίτητη για την υποβοήθηση της βάδισης.
Μετά τις 6 εβδομάδες ο ασθενής φορτίζει το χειρουργημένο άκρο σταδιακά και αποδεσμεύεται από τις πατερίτσες.
Η φυσικοθεραπεία ξεκινά τη 2η μετεγχειρητική ημέρα με παθητική κινητοποίηση του γόνατος ως την 4η εβδομάδα. (υπό την καθοδήγηση του φυσικοθεραπευτή).

Μετά την 6η εβδομάδα και ως τη 12η εβδομάδα μετά το χειρουργείο ο ασθενής δίνει πλήρη φόρτιση στο σκέλος και η άρθρωση κινείται σε πλήρες εύρος.
Η φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει ειδικές ασκήσεις (ενεργητικές και ασκήσεις με σταδιακά αυξανόμενη αντίσταση) για την ενδυνάμωση των μυών (τετρακέφαλου, δικέφαλου μηριαίου, γαστροκνημία).

Από τη 12η εβδομάδα και πέρα η μυϊκή ενδυνάμωση με ασκήσεις με αντίσταση είναι πιο εντατική. Η επιστροφή στη πλήρη δραστηριότητα (αθλητική) λαμβάνει μέρος μετά από 8-12 μήνες από το χειρουργείο.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: 

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ

Η παγοθεραπεία ανακουφίζει τον μετεγχειρητικό πόνο για τις πρώτες 7 ημέρες.
Η βάδιση επιτρέπεται με την υποβοήθηση βακτηριών (10% του σωματικού βάρους πατάει ο ασθενής) τις πρώτες 6-8 εβδομάδες. Μετά το πέρας του χρονικού αυτού διαστήματος επιτρέπεται η πλήρης φόρτιση του χειρουργημένου σκέλους. Ασθενείς με βλάβες έκτασης μικρότερης του ενός τετ.εκ. μπορεί να το φορτίσει πλήρως και νωρίτερα από τις 6 εβδομάδες.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΥΤΟΛΟΓΩΝ ΧΟΝΔΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ Η ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

Μετά την επέμβαση της αυτόλογης μεταμόσχευσης των χονδροκυττάρων ο ασθενής δεν πατά το χειρουργημένο κάτω άκρο για τις πρώτες 6 μετεγχειρητικές εβδομάδες. Η χρήση βακτηριών είναι απαραίτητη για την υποβοήθηση της βάδισης.
Μετά τις 6 εβδομάδες ο ασθενής φορτίζει το χειρουργημένο άκρο σταδιακά και αποδεσμεύεται από τις πατερίτσες.
Η φυσικοθεραπεία ξεκινά τη 2η μετεγχειρητική ημέρα με παθητική κινητοποίηση του γόνατος ως την 4η εβδομάδα. (υπό την καθοδήγηση του φυσικοθεραπευτή).

Μετά την 6η εβδομάδα και ως τη 12η εβδομάδα μετά το χειρουργείο ο ασθενής δίνει πλήρη φόρτιση στο σκέλος και η άρθρωση κινείται σε πλήρες εύρος.
Η φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει ειδικές ασκήσεις (ενεργητικές και ασκήσεις με σταδιακά αυξανόμενη αντίσταση) για την ενδυνάμωση των μυών (τετρακέφαλου, δικέφαλου μηριαίου, γαστροκνημία).

Από τη 12η εβδομάδα και πέρα η μυϊκή ενδυνάμωση με ασκήσεις με αντίσταση είναι πιο εντατική. Η επιστροφή στη πλήρη δραστηριότητα (αθλητική) λαμβάνει μέρος μετά από 8-12 μήνες από το χειρουργείο.