ΠΟΝΟΣ ΣΤΟ ΓΟΝΑΤΟ

Ο πόνος στη πρόσθια επιφάνεια του γόνατος αποτελεί μια συχνή κλινική οντότητα που αφορά σε αθλητές – γόνατο του άλτη, γόνατο του δρομέα –, αλλά και σε ανθρώπους που δεν ασχολούνται με κάποιο άθλημα συστηματικά ή ερασιτεχνικά.
Ο πόνος του γόνατος αναφέρεται διεθνώς ως ‘anterior knee pain’ – ‘πόνος στη πρόσθια επιφάνεια του γόνατος’ ή ως ‘patellofemoral pain syndrome’ – σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου – και η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να είναι πολυπαραγοντική, συμπεριλαμβάνοντας και τη συμμετοχή του ίδιου του ασθενή.
Ο ασθενής αναφέρει κυρίως πόνο και δυσκαμψία στο γόνατο σε παρατεταμένη ακινησία της άρθρωσης (παρατεταμένη καθιστική θέση), ή και κατά τις δραστηριότητες που χρειάζονται κάμψη του γόνατος όπως το ανεβοκατέβασμα της σκάλας, το βαθύ γονάτισμα.

 
Πόνος κατά την διάρκεια επιτέλεσης βαθιών καθισμάτων στα γόνατα

Η αιτία του επιγονατιδομηριαίου πόνου είναι πολυπαραγοντική και ενοχοποιούνται παράγοντες όπως η μη σωστή ευθυγράμμιση της επιγονατίδας, οι διαταραχές στον μηχανικό άξονα του κάτω άκρου (βλαισά γόνατα, έξω στροφή της κνήμης κ.α.), καθώς επίσης η παρατεταμένη και επίμονη καταπόνηση της άρθρωσης λόγω αθλητικών ή επαγγελματικών δραστηριοτήτων.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ

Ο επιγονατιδομηριαίος πόνος συμβαίνει όταν ευαισθητοποιούνται οι νευρικές απολήξεις των μαλακών ιστών και των οστών γύρω από την επιγονατίδα.
Στους μαλακούς ιστούς ανήκουν οι τένοντες, το λιπώδες σώμα πίσω από την επιγονατίδα και ο αρθρικός υμένας που περιβάλλει την άρθρωση του γόνατος.
Η χονδρομαλάκυνση της επιγονατίδας αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες πόνου, στην οποία παρατηρείται μια υφή του αρθρικού της χόνδρου πιο μαλακή σε σύγκριση με το φυσιολογικό, με αποτέλεσμα να αποσπώνται από αυτόν πολύ μικρά τμήματα προκαλώντας φλεγμονή του αρθρικού υμένα και του υποκείμενου οστού, και εν τέλει πόνο στην άρθρωση.
Να σημειώσουμε ότι ο αρθρικός χόνδρος δεν περιέχει νευρικές απολήξεις και αγγεία και για τον λόγο αυτό δεν προκαλεί πόνο.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡΧΡΗΣΗΣ
Σε πολλές περιπτώσεις το σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου οφείλεται σε παρατεταμένη και δύσκολη φυσική δραστηριότητα, η οποία προκαλεί ιδιαίτερο stress στην άρθρωση όπως το jogging, το ανεβοκατέβασμα σκάλας.
Μπορεί επίσης να οφείλεται σε απότομη αλλαγή της σωματικής δραστηριότητας, όπως η έναρξη ενός αθλήματος μετά από παρατεταμένο διάστημα αποχής από τον αθλητισμό.
Μπορεί επίσης να οφείλεται σε διαφοροποίηση της συχνότητας της σωματικής δραστηριότητας ή της διάρκειας επιτέλεσής της, π.χ. αύξηση της χιλιομετρικής απόστασης που διανύει ένας δρομέας.
Η απότομη αύξηση του σωματικού βάρους επιβαρύνει επιπλέον την άρθρωση.

Η μη φυσιολογική ευθυγράμμιση της επιγονατίδας (patellar malalignment)

 
Η επιγονατίδα (patella), ‘φωλιάζει και ολισθαίνει ομαλά μέσα στη μηριαία τροχιλία (femoral or trochlear groove), κατά τη διάρκεια κάμψης και έκτασης του γόνατος

 
 
 
Αρθροσκοπική εικόνα:  Βλάβη του αρθρικού χόνδρου στη επιγονατίδα.  Ο κόκκινος κύκλος αναδεικνύει τη προχωρημένη αποδιοργάνωση του χόνδρου εξαιτίας του χρόνιου συνδρόμου επιγονατιδομηριαίας προστριβής
 
 
Ακτινολογική προβολή ‘sunrise view’, φυσιολογική απεικόνιση των επιγονατίδων μέσα στη μηριαία τροχιλία
 
 
Οι δυνάμεις που ασκούνται στην επιγονατίδα μερικές φορές έχουν την τάση να τη μετατοπίσουν από τη φυσιολογική της θέση με αποτέλεσμα την πρόκληση φθοράς του αρθρικού χόνδρου που προκαλεί τελικά πόνο.
 
 
Το βέλος δείχνει το σημείο αυξημένης πίεσης της επιγονατίδας πάνω στην έξω επιφάνεια της μηριαίας τροχιλίας. Ο ασθενής αισθάνεται έντονο άλγος στο γόνατο κυρίως κατά την ανάβαση και κατάβαση σκάλας λόγω της τοπικής ανάπτυξης αρθρίτιδας.
 
 
Προχωρημένη αρθρίτιδα επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης

Ο πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος μπορεί ωστόσο να οφείλεται σε παθολογική ολίσθηση της επιγονατίδας στο υπόστρωμά της, τη μηριαία τροχιλία.
Στην κατάσταση αυτή η επιγονατίδα πιέζεται έξω από τη φυσιολογική της θέση κατά τη διάρκεια κάμψης του γόνατος.
Το γεγονός αυτό προκαλεί συνθήκες αυξημένης πίεσης και φθοράς ανάμεσα στις αρθρικές επιφάνειες της επιγονατίδας και μηριαίας τροχιλίας, ερεθίζοντας τον γύρω αρθρικό θύλακο.

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΟΛΙΣΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΥΝ:

ΑΝΑΤΟΜΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
1. Η μηριαία τροχιλία, το υπόστρωμα δηλαδή ολίσθησης της επιγονατίδας, είναι ρηχό και δεν μπορεί να περιλάβει την επιγονατίδα κατά τη διάρκεια της κίνησης κάμψης και έκτασης.
2. Η υψηλή θέση της επιγονατίδας σε σχέση με τη φυσιολογική θέση δημιουργεί συνθήκες ανώμαλης προστριβής.
3. Τα βλαισά γόνατα λόγω του ότι εξωθούν την επιγονατίδα προς τα έξω.
4. Οι γυναίκες λόγω της φαρδύτερης λεκάνης έχουν μεγαλύτερη γωνία Q και μεγαλύτερη ευαισθησία.
5. Η προς τα έξω στροφή των κνημών π.χ. άτομα που περπατούν με ανοιχτά τα πόδια.
6. Δυσκίνητη επιγονατίδα λόγω «σφιχτών» συνδέσμων.

 
Η γωνία Q παρουσιάζει τη δύναμη που ασκεί ο τετρακέφαλος στην επιγονατίδα…
 
 
Σύγκριση γωνίας Q σε σχέση με το φύλο. Άνδρας (male), γυναίκα (female)
 
 
                 Γυναίκα                                                            Άνδρας
 
 
Διαταραχή του μηχανικού άξονα του αριστερού κάτω άκρου…
 
 
Ανάκυρτο γόνατο προκαλεί πολλές φορές διαταραχές στην ολίσθηση της επιγονατίδας…
 
ΜΥΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Η αδυναμία του τετρακέφαλου μυός αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες πόνου στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος.
Ο τετρακέφαλος μυς βοηθά την επιγονατίδα να διατηρείται μέσα στη μηριαία τροχιλία, δημιουργώντας ανώδυνες συνθήκες κίνησης.
Οι «σφιχτοί οπίσθιοι μηριαίοι μύες» επίσης συμβάλλουν στην αυξημένη πίεση της επιγονατίδας πάνω στο υπόστρωμά της με αποτέλεσμα έντονο πόνο.
 
 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ – ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

 
Φυσιολογική κύλιση της επιγονατίδας σε νεαρό άντρα
 
 
 
 
Μη φυσιολογική κίνηση της επιγονατίδας σε έφηβη 14 ετών προκαλεί άλγος στο γόνατο και χονδροπάθεια
 
 
Μη φυσιολογική τροχιά της επιγονατίδας λόγω δυσπλασίας της μηριαίας τροχιλίας· η επιγονατίδα είναι ασταθής και προκαλείται υπεξάρθρημα στη κάμψη-έκταση. Γυναίκα 23 ετών.
 
Η εξέταση που γίνεται από τον Ορθοπαιδικό χειρουργό έχει στόχο να διευκρινίσει **την αιτία** του προβλήματος και όχι απλώς να καταστείλει τον πόνο με φάρμακα.
Η διερεύνηση και ταυτοποίηση της αιτίας αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας.
Μπορεί να απαιτηθεί κλινική εκτίμηση πάνω από μία φορά και παρακλινικές εξετάσεις — απλές ακτινογραφίες, μαγνητική ή αξονική τομογραφία, CT scanogram — για λεπτομερή απεικόνιση των οστικών και μυϊκών δομών και του μηχανικού άξονα του κάτω άκρου.

 
Ακτινογραφία γόνατος άμφω. Οι επιγονατίδες βρίσκονται εκτός των φυσιολογικών τους θέσεων (άνω και έξω του φυσιολογικού)
 
 
Μαγνητική τομογραφία γόνατος – οβελιαία τομή. Η υψηλή θέση της επιγονατίδας (patella alta), σε έφηβο προκαλεί σημαντική φθορά στον αρθρικό χόνδρο της, με αποτέλεσμα πρόκληση πόνου.
 
 
Η επιγονατίδα βρίσκεται σε ψηλή θέση με αποτέλεσμα να μην βρίσκεται στη σωστή σχέση με τη μηριαία τροχιλία. Το αποτέλεσμα είναι πρόωρη εμφάνιση άλγους και φθορά του αρθρικού χόνδρου της επιγονατίδας.
 
 
Μαγνητική τομογραφία του αριστερού γόνατος δείχνει την προς τα έξω μετατόπιση της επιγονατίδας λόγω δυσπλασίας της μηριαίας τροχιλίας